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尚、あなた様の腰痛の現状を連絡事項に書き込んでいただくと、

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その場合、できるだけ詳しく現状をお書き下さいね。


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様 例)山田 花子
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さま 例)やまだ はなこ
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 例)山田郡山田町
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 例)西山田2−3
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 例)山田荘205
連絡先電話番号
 例)080-1234-5678
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